Wetlab 15.-16.10.21 Frankfurt am Main

Anmeldung

Antragsformular "Wetlabs"

Antrag

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Vorname*

Akademischer Titel

Dienstanschrift – Klinik/Praxis/Dienststelle:*

Mitgliedsnummer

E-Mail*

Zusätzliche Informationen

Ich habe folgende Unverträglichkeiten

Wünsche und Erwartungen

Ausbildungsjahr*

Ich möchte gerne (kostenfrei) am gemeinsamen Abendessen teilnehmen

Nein

Erfahrungsstand*

Anfängerin (Erste Teilschritte der Katarakt-Operation bereits selbständig durchgeführt)

Fortgeschritten (Min. 20 Katarakt-Operationen bereits selbständig durchgeführt)

Hiermit bestätige ich, dass ich die von mir ausgewählten Teilnahmevoraussetzungen erfülle*

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass eine kostenfreie Stornierung nur bis 6 Wochen vor Veranstaltungsbeginn möglich ist, sollte mein Platz nicht erneut besetzt werden können.*

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!